EMS関連物品購入申し込みフォーム

購入希望商品（複数選択可）必須

• ※画像のマークを押すとサンプルが見れます

• 粘着パッド 大（1袋4枚入り）　1,580円 数量
  

  
• 3型・4型専用電源ケーブル　1,000円 数量
  

  
• 電極コードをご注文の場合は、必ず本体の型番をご確認ください
• 電極コード　1,000円 数量
  

  
• indepth4.0専用 電極コード　3,500円 数量
  

  
• indepth METHOD 『Program book』 300円 数量
  

  
• メンバーズカード　100枚セット3,000円 数量
  

  
• 感熱紙仕様 概要書・契約書用紙　50部セット2,000円 数量
  

  

弊社サービスご利用状況必須

• 弊社サービスご利用中の会員様
• 一般のお客様

貴院名・貴社名必須

お名前必須

• 姓　 名　
• セイ メイ

役職

メールアドレス必須

電話番号必須

住所必須

• 郵便番号　
• 都道府県　
• 市区郡　
• 町名番地　
• マンション・ビル　

お支払い方法必須

銀行振り込み 銀行引落

銀行振り込み（前払い）

商品代金を当社指定の金融機関にお振込みいただく方法です（振込手数料はお客様負担）
※お申込み後、改めてご請求書をお送りさせていただきます。

銀行引落（有料ユーザーのみ）

すでに登録されている銀行口座より商品代金を引落させて頂きます。 ※引落口座を設定してから購入をされたい場合、申請書類をお送りします（書類到着から口座振替設定完了まで1ヶ月から2ヶ月程度お時間頂戴いたします）

お支払金額の確定と発送までの流れ

ご選択いただいた商品、商品数、発送先によって送料が異なるため、お申し込み後に改めて、弊社より税込みの総額をご連絡させていただきます。
金額をご確認いただき、振り込みの対応もしくは引き落としの承諾をいただいたうえで、商品を発送いたします。

配送希望曜日必須

• 平日
• 土曜
• 日・祝日
• 最短

配送希望時間帯必須

• 8:00～12:00
• 14:00～16:00
• 16:00～18:00
• 18:00～20:00
• 19:00～21:00
• 最短

※地域及び運送会社の関係によりご希望の時間帯に沿えない可能性がございます。ご了承くださいませ。

その他ご要望

個人情報保護に関する同意必須

• 個人情報の取り扱いに同意する

商品を選択して、数量を入力してください